Мобилизация, игра суставов, манипуляция и хиропрактическая корректировка

Рассмотрим различные манипулятивные процедуры, а также отличие манипуляции от хиропрактической корректировки.




 

МОБИЛИЗАЦИЯ

Мобилизация представляет собой пассивные движения одного или нескольких суставов с небольшой скоростью и с амплитудой от средней до большой . Может быть использовано либо колебательное движение, либо непрерывное растягивание. Выбор техники зависит от сущности патологии движения и цели лечения (снижение болевых ощущений или увеличение подвижности). В настоящее время общепризнанными являются две системы классификации степени мобилизации.

Классификация движения Мейтленда. В 1965 г. Джеффри Д.Мей-тленд, австралийский физиотерапевт, готовил доклад для Конгресса общества физиотерапии (Maitland, 1979). Одна из задач работы заключалась в описании различных амплитуд пассивного движения, которые могут быть использованы для лечения в различных условиях, положениях. Мей-тленд разработал систему, основанную на 5 ступенях. Ступени I—IV характеризуют мобилизацию, тогда как ступень V — манипуляцию.

Ступень I. Ритмические колебательные движения с небольшой амплитудой выполняются в начале диапазона движения.

Ступень II. Ритмические колебательные движения с большой амплитудой выполняются в диапазоне движения, не достигая предела.

Ступень III. Ритмические колебательные движения выполняются в возможном диапазоне движения.

Ступень IV. Ритмические колебательные движения с небольшой амплитудой выполняются в пределах диапазона движения.

Ступень V. Отдельное пассивное движение, превышающее его диапазон, может быть региональным или локализованным.


Классификация движения Кальтенборна. Фредди М. Кальтенборн разработал систему «игры» суставов.

«ИГРА» СУСТАВОВ

Как уже отмечалось, движение суставов может быть либо активным, либо пассивным. Активное или функциональное движение выполняется индивидуумом. Вместе с тем диапазон произвольного движения представляет собой лишь часть диапазона нормального движения любого сустава. Пассивное движение, которое не может быть выполнено индивидуумом, может включать:

" вращение одной костной поверхности на другой; " скольжение или смещение одной суставной поверхности относитель но другой;

" ротацию;

" компрессию или уменьшение суставного пространства между сус тавными сочленениями;

" дистракцию (отделение суставных поверхностей). Как считает Меннелл (1960), «диапазон произвольного движения полностью зависит от целостности нормального диапазона непроизвольного движения». Он называет это пассивное движение «игрой» сустава. О важности «игры» суставов Меннелл пишет следующее (1960):

«Именно благодаря движениям «игры» суставов мы редко страдаем от переломов — вывихов в области голеностопного сустава, когда ударяемся ногой о что-то твердое или спотыкаемся, а также от переломов в области запястья, когда падаем на вытянутые руки. «Игра» суставов спасает нас тысячу раз в течение дня; она позволяет тканям, расположенным вокруг суставов, выполнять роль амортизаторов ».

Меннелл определяет дисфункцию как потерю одного или нескольких движений непроизвольного характера в любом синовиальном суставе. Выполнение произвольных движений в этом суставе зависит от целостности этих непроизвольных движений. Он также предполагает, что потеря произвольного движения нередко является следствием потери «игры» суставов. Таким образом, поскольку утраченные движения являются главным образом непроизвольными, их можно восстановить, воспроизведя при помощи манипуляции. В следующих разделах мы рассмотрим различные методы манипуляции.

МАНИПУЛЯЦИЯ

Определение манипуляционных процедур (например, «терапевтическое применение рук для лечения больного», Гринмен, 1989) разное в различных дисциплинах, в которых используется мануальная терапия. Методы или процедуры мануальной манипуляции периодически классифицируются и определяются разными авторами); единства в классификации до сих пор не существует. Простая структурная схема режимов мануальной терапии была предложена Кранцем (1988).

Действие мануальной терапии. С начала развития хиропрактики и остеопатии предлагались всевозможные гипотезы объяснения действия манипулятивной терапии. Так, Дженс (1975) приводит полное описание  7 гипотез, а Халдеман (1978)—14.
Противопоказания к применению манипуляции. Как мы уже отмечали, всем формам мануальной терапии свойственна определенная степень риска. Перечни противопоказаний к ее применению можно найти в различных работах (Kleynhans, 1980), что подтверждает обязательность знаний механизмов действия различных форм мануальной терапии.
В 1947 г. английские анатомы Ростон и Хейнес опубликовали результаты своих исследований пястно-фалангового сустава. Они установили, что в момент прохождения эластичного барьера (т.е. движения в парафизи-ологическое пространство) одновременно имеют место три явления: 1 — резкое разделение суставных поверхностей, о чем свидетельствует прерывание кривой увеличения напряжения; 2 — «хрустящий» звук и 3 — появление в суставном пространстве рентгенопрозрачной полости. Все эти явления можно объяснить следующим образом. В нормальных суставах обычно наблюдается небольшое отрицательное давление воды (40-60 мм) (Lepique, Sell, 1962). Такое всасывание удерживает хрящевые поверхности в аппозиции и является одним из факторов, обусловливающих стабильность суставов. При воздействии на сустав осевой тракции мягкие ткани (например, синовиальные складки, менискоиды, а частично и суставная капсула) инвагинируют к центру сустава, так как его полость является непроницаемой для воздуха. По достижении предела допустимой инвагинации ощущается эластичное сопротивление. Исследования показывают, что до эластичного барьера сопротивления поведение сустава является эластичным. Следовательно, при «снятии» тракции до возникновения «хруста» поверхности сустава эластично возвращаются в свое исходное положение. С другой стороны, если суставные поверхности преодолевают эластичный барьер сопротивления, из синовиальной и тканевой жидкости выделяются газы, образующие рентгенопрозрачную полость, видимую на радиографе. Ансворт, Доусон и Райт (1971), анализируя содержание газов в синовиальной жидкости, установили, что это — диоксид углерода (составляющая 80 % объема газов), азот и кислород. Извлечение газов из тканевой жидкости является сложным процессом, называемым теита

гщеп. «Считается, что энергия, выделяемая в результате этого явления, обусловливает «хрустящий» звук» (Sandoz, 1976; рис. 14.5).

После «хруста» суставные поверхности оказываются максимально изолированными. Если после этого сустав оставить в покое, пузырьки газа лопаются и медленно растворяются в жидкостях тканей. Одновременно суставная капсула постепенно возвращается к своей исходной длине. Рефрактерным, или латентным, периодом является период, во время которого нельзя вызвать появление второго «хруста». Его продолжительность — 15-20 мин. Ростон и Хейнес (1947) объясняют невозможность возникновения «хруста» во время рефракторного периода следующим образом. При снижении напряжения после «хруста» большое пространство сокращается. После возобновления напряжения оно снова расширяется. Это расширение предотвращает внезапное снижение давления в полости сустава без газа, что необходимо для производства «хрустящего» звука.

На основании проведенных исследований Сандоз (1976) делает такие выводы:

1. После корректировки диапазон активного и пассивного движения сустава временно увеличивается, к диапазону пассивного движения при бавляется парафизиологическое пространство.

16

2.  Указанное увеличение диапазона движения происходит во всех нап равлениях, а не только в направлении корректировки сустава. Его можно объяснить исчезновением естественных сопоставляющих сил сустава.

1.   После корректировки и во время рефрактерного периода сустав ха рактеризуется нестабильностью и особенно восприимчив к травмам. Поэ тому по окончании этой манипуляции пациенту следует полежать в тече ние 20 мин.

2.   После корректировки, которая сопровождалась «хрустящим» зву ком, нецелесообразно и даже небезопасно пытаться осуществить вторую корректировку. В большинстве случаев «хруст» сустава является необхо димым и достаточным условием успешной корректировки.

Анализзвука

Как указывают Мил и Скотт (1986), первым графическую запись «хруста» сустава получил Вольфф (1967). Метод записи не указывался. Согласно полученным записям, продолжительность «хруста» колебалась от 0,04 до 0,06 с. Продолжительность «хруста» в исследовании, проведенном Милом и Скоттом (1986), колебалась от 0,025 до 0,075 с. Более того, они определили, что «хруст» сустава представлял собой двойную звуковую волну и что изолирование суставных поверхностей начиналось в промежутке между двумя звуками. К сожалению, исследователям не удалось объяснить последовательность явлений, обусловливающих эти звуковые волны.

Значение звука

Первые хиропрактики и остеопаты рассматривали «хруст» как признак снижения подвывиха (Sandoz, 1969). Многие больные и некоторые неопытные практики считают «хруст» лучшим критерием успешного воздействия на пациента. Так, Сандоз (ссылаясь, в свою очередь, на Terrier) полагает, что «хруст» является важным указателем для манипулятора: во-первых, он свидетельствует о том, что подвижность сустава является нормальной и свободной, по крайней мере, в направлении манипуляции; во-вторых, «хруст» может обеспечивать ценную информацию об улучшении или ухудшении состояния пациента.

«Хруста не является обязательным критерием успешного воздействия на больного. Пациенты и практики должны понять, что наличие или отсутствие «хруста» не связано с успехом или неудачей процедуры.

ВЛИЯНИЯ МАНИПУЛЯЦИИ НА МОБИЛЬНОСТЬ СУСТАВОВ

Согласно Сандозу (1969), после «хруста» диапазон пассивного движения пальца пястно-фалангового сустава увеличивается на 5-10° во всех направлениях. Также увеличивается, хотя и в меньшей степени, диапазон активного движения. Манипуляция позволяет увеличить движение и в других суставах. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о возможности существенного увеличения амплитуды движений в результате либо корректировки, либо манипуляции.

Ряд ученых изучали взаимосвязь между манипуляциями на позвоночнике и амплитудой движения в тазобедренном суставе и позвоночнике. Фиск (1975) выяснил, что манипуляции на позвоночнике обычно сопровождаются увеличением угла поднимания прямой ноги. Эванс с коллегами (1978) обнаружили значительное увеличение сгибания вперед при манипуляциях на позвоночнике. В исследовании Раемуссена (1979) у каждого из 12 подвергавшихся манипуляциям пациентов наблюдали увеличение сгибания вперед, тогда как среди контрольных испытуемых подобное увеличение наблюдалось только у 6 из 12 человек- Фиск (1979) отмечает, что у некоторых пациентов, предъявлявших жалобы на боли в области поясницы, наблюдалось существенное снижение тугоподвижности подколенных сухожилий в результате манипуляции на позвоночнике. Нвуга (1982) наблюдал увеличение подвижности (сгибание-разгибание спины) у пациентов, подвергавшихся манипуляции.

Не так давно были проведены два исследования, в которых изучали влияние манипуляции, осуществляемой на шейном отделе позвоночника. В обоих исследованиях отмечали существенное увеличение его мобильности.

В то же время Джейсон с коллегами (1981), используя гониометр, и Фаррелл и Твоми (1982), используя спондилометр, не выявили влияния манипуляции на степень сгибания вперед.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ МАНИПУЛЯТИВНОИ ТЕРАПИИ ПОЗВОНОЧНИКА

Ливингстон (1971) классифицирует осложнения при применении ма нипулятивнои терапии спины так:

" серьезные нарушения, постоянные или фатальные; " последствия, характеризующиеся серьезностью или значительной продолжительностью;

" незначительные или непродолжительные последствия; " косвенные осложнения.

Среди многочисленных факторов, обусловливающих возникновение осложнений при применении манипулятивнои терапии позвоночника, отметим следующие:

" неадекватная диагностика; " неадекватная оценка рентгенограмм; " неадекватный выбор и использование техники; " игнорирование нетолерантности больных; " чрезмерное использование мани пулятив ной терапии. Противники применения манипулятивнои терапии позвоночника указывают на возможность серьезной травмы, особенно при манипуляции на шейном отделе позвоночника. Как отмечает Терретт (1990), обычным ме

ханизмом травмы является вращение шеи, которое может повлечь разрыв интимы позвонковой артерии в участке С1-2 или С2-3. Разрыв, в свою очередь, приводит к образованию тромба или эмболии. Тромб может закупорить церебральную артерию, вызывая синдром Валленберга, или бази-лярную артерию, вызывая синдром «окружения».

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ОБ ОСЛОЖНЕНИЯХ

Сириакс (1978) считает, что риск осложнений возникает в одном случае из 10 млн манипуляций. Ясковьяк (1980) отмечает, что «за последние 15 лет в Национальном колледже хиропрактической клиники было проведено свыше 5 млн манипуляций, и ни одна из них не привела к повреждению вертебробазилярной артерии».

Следует отметить целый ряд трудностей, связанных с подготовкой и проведением манипуляций на позвоночнике. Так, например, продолжительность «толчка» при осуществлении манипуляции составляет всего 0,125 с. Чтобы проанализировать его воздействие на организм живого человека, необходимы новейшие технологические приборы, включая детекторы силы, определяющие величину давления в каждом направлении, инфракрасные камеры с высотой разрешающей способностью для регистрации движения тела человека при абсорбции «толчка», приборы для измерения электрической активности и сокращения мышц пациента до, во время и после «толчка». Хаас (1990) создал диаграмму, иллюстрирующую семь очевидных параметров для определения критической силы и энергии, а также обусловливающих их факторов (рис. 14.6). Кроме описанных выше трудностей, следует отметить отсутствие единой стандартной методологии, терминологии и т.д.

НЕОБХОДИМОСТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Манипулятивная терапия — консервативный и альтернативный метод по сравнению с традиционной медикаментозной и хирургической терапией. Исследования показывают, что он является достаточно эффективным в ряде случаев (Inglis и др., 1979). В настоящее время еще не даны научные обоснования положительного влияния корректировки или манипулятивнои терапии на состояние больных, несмотря на большое количество различных теорий. Следовательно, необходимо проведение дополнительных исследований.

РЕЗЮМЕ

Манипуляцию можно определить как любую манипуляционную процедуру. Манипулятивная терапия используется наряду с хиропрактикой, остеопатией и физиотерапией. Сторонники манипулятивнои терапии указывают на целый ряд преимуществ этого метода лечения больных. Вместе с тем он связан с определенной степенью риска.